Facsimile per autocertificazioni
Dichiarazione cumulativa sostitutiva di certificazioni
(Art.2 legge 4/1/1968 nr.15)
Il sottoscritto ... nato a ... il ..., dichiara:
- di essere nato a ... il ...
- di essere residente a ...
- di essere cittadino italiano
- di godere dei diritti politici
- di essere celibe / nubile o coniugato/a o divorziato/a o vedovo/a
- di essere tuttora vivente
- la nascita del figlio ... è avvenuta a ... il ...
- il decesso del coniuge, padre, madre o figlio/a ... è avvenuto a ... il ...
- di avere assolto o di essere in attesa di assolvere o di essere esente da gli obblighi militari
- di essere iscritto nell'elenco ...
- il seguente stato di famiglia: ...
Data:
Firma:
(spazio riservato all'ufficio ricevente)
Attesto che il dichiarante, identificato mediante ... ha, dopo ammonizione sulla sua responsabilità penale in caso di dichiarazione falsa, sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione.
Data:
Il funzionario addetto:
ritorna